Antrag nach den derzeit geltenden Tarifen (02/2017), Allgemeinen und allfälligen Besonderen Versicherungsbedingungen. Die ausgewiesenen Prämien bzw. Prämiensätze sind auf Basis 10-jährige Versicherungsdauer kalkuliert und beinhalten Verwaltungskosten und alle öffentlichen Abgaben.
Partner / Polizzen Nr.	Ersetzt Polizzen Nr.	Beginn (TT/MM/JJJJ)	Ablauf (TT/MM/JJJJ)
1. VersicherungsnehmerIn
Familienname	Vorname	Titel	Geburtsdatum
Geschlecht m w 	Staatsbürgerschaft	Beruf
Öffentlicher Dienst Ja  Nein 	Dienststelle	Dienstort
Risikoadresse	Postleitzahl	Ort	Straße	Hausnummer
Inkassoadresse (wenn abweichend von Wohnadresse)	Postleitzahl	Ort	Straße	Hausnummer
Art der Unterkunft: Einfamilienhaus  Mehrfamilienhaus  Mietwohnung  Eigentumswohnung 
2. Allgemeine Fragen
Anzahl der im Haushalt lebenden Personen:	Wohnnutzfläche in m²
Gebäude mind. 9 Monate (270 Tage) im Jahr bewohnt: Ja  Nein  (Prämienzuschlag für nicht ständig bewohnte Risken: 200 %)	Nähere Beschreibung eines vorhandenen Geldschrankes/Mauersafes: Marke/Type: Sicherheitsgrad: Gewicht:
Haushalt/Eigenheim bei anderer Gesellschaft? Ja  Nein  Gesellschaft:
Wurde von einem Versicherer eine Haushaltversicherung abgelehnt, gekündigt oder einvernehmlich gelöst? Ja  Nein 
Waren Sie von einem der folgenden Katastrophenschäden schon betroffen? Ja  Nein  (Wenn ja: anfragepflichtig) Hochwasser/Überschwemmung, Kanalrückstau und Ansteigen des Grundwasserspiegels infolge außergewöhnlicher Witterung, Lawinen/Lawinenluftdruck, Vermurung, Erdbeben
3. Prämienberechnung Haushalt
Diesem Antrag liegt eine VAV Prämienberechnung aus VAV PRO oder einem Vergleichsprogramm zugrunde. Ohne diese Prämienberechnung kann dieser Antrag nicht angenommen werden.
Gesamtbruttoprämie (Mindestprämie im Jahr EUR 50,00): Die ausgewiesene Gesamtbruttoprämie beinhaltet Verwaltungskosten, alle Rabatte und Zuschläge sowie alle öffentlichen Abgaben	EUR
4. Sonstige Vereinbarungen
5. Prämienzahlung
Zahlungsart: jährlich halbjährlich (mind. EUR 25,00) vierteljährlich (nur mit Einzugsermächtigung, mind. EUR 12,00) monatlich (nur mit Einzugsermächtigung, mind. EUR 4,00) Inkassoart: Zahlschein SEPA Lastschrift Besteht bereits zu Polizzen Nr.:
SEPA-Lastschrift-Mandat
Kontoinhaber = Antragsteller  Abweichender Kontoinhaber *	IBAN	BIC
*Achtung: Bei abweichendem Kontoinhaber bitte das SEPA Lastschrift Formular ausfüllen, vom Kontoinhaber unterschreiben lassen und im Original mitsenden! Download unter www.VAVPRO.at/SEPA
Creditor-Identifikation der VAV Versicherungs Aktiengesellschaft mit Sitz in Österreich für SEPA Lastschriften Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen mit der Polizze übermittelt	AT78VAV00000001539
Ich ermächtige die VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft auf mein Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, kann ich die Erstattung des durch eine SEPA-Lastschrift belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Sollte die Abbuchung von Ihrem Konto nicht durchgeführt werden können, wird automatisch auf halbjährliche Zahlungsweise mit Zahlschein umgestellt. Ich bin damit einverstanden, die Verständigung von der VAV Versicherungs-Aktiengesellschaft über den Einzug von der SEPA-Lastschrift mindestens einen Tag vor Fälligkeit der Zahlung zu erhalten.
Ort, Datum	Vermittlernummer	Unterschrift des Vermittlers	Unterschrift Antragsteller/Kontoinhaber
An diesen Antrag hält sich der Antragsteller 6 Wochen ab Antragserstellung gebunden. Ich bestätige mit meiner Unterschrift auch die umseitig angeführten Bestimmungen, Hinweise und die Rechtsbelehrung gelesen zu haben.

Informationen und rechtliche Hinweise zum Vertragsabschluss

Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Erfüllungsort für beide Teile ist der Sitz des Versicherers in Wien.

Anzuwendendes Recht: Auf diesen Vertrag ist österreichisches Recht anzuwenden.

Bindungsdauer: An den Antrag hält sich der Antragsteller 6 Wochen ab Antragstellung gebunden.

Angaben zum Antrag: Versicherungsanträge sowie sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers und des Versicherten müssen schriftlich erfolgen. Abmachungen und Erklärungen sind für den Versicherer nur verbindlich, wenn sie schriftlich ausgefertigt und von einer Verwaltungsstelle des Versicherers rechtsgültig gezeichnet werden. Der (Die) Antragsteller und gegebenenfalls die zu versichernde(n) Personen bestätigt (bestätigen) durch eigenhändige Unterschrift, dass er (sie) die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet hat (haben) und nimmt (nehmen) zur Kenntnis, dass unwahre Angaben den Verlust der Versicherungsleistung zur Folge haben können.

Sonstige Abreden: Sonstige Abreden sind nur dann verbindlich, wenn sie die VAV Versicherung schriftlich bestätigt.

Zustandekommen des Versicherungsvertrages: Der Versicherungsvertrag kommt erst mit Zugang des Versicherungsscheines (Polizze) oder einer gesonderten Annahmeerklärung zustande. In diesen Fällen beginnt der Versicherungsschutz – gegebenenfalls auch rückwirkend – zu dem beantragten und im Versicherungsschein dokumentierten Zeitpunkt. Vor Zustandekommen des Versicherungsvertrages besteht kein Versicherungsschutz.
Vorvertragliche Anzeigepflicht: Der Antragsteller und gegebenenfalls die zu versichernde(n) Person(en) ist (sind) gemäß § 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die Fragen nach den gefahrenerheblichen Umständen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern die VAV Versicherung, die von ihr zu übernehmenden Gefahr richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann die VAV Versicherung vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern.

Rücktrittsrechte

§ 3 Konsumentenschutzgesetz (KSchG): Der (Die) Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens gehört, ist – sofern der Antrag außerhalb der vom Versicherer dauernd benutzten Räume unterfertigt wurde – berechtigt, von seinem Versicherungsantrag oder vom Vertrag zurückzutreten. Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages oder danach binnen 14 Tagen erklärt werden; der Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform; es genügt, wenn die Rücktrittserklärung innerhalb des genannten Zeitraumes abgesendet wird. Das Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller jedoch nicht zu, wenn er die geschäftliche Verbindung zwecks Schließung des Vertrages selbst angebahnt hat. Sollte Ihr Kunde vom Rücktrittsrecht Gebrauch machen, ist die VAV berechtigt, einen aliquoten Teil der Jahresprämie für den versicherten Zeitraum zu verrechnen. Senden Sie eine allfällige Rücktrittserklärung schriftlich an: VAV Versicherungs-AG, Münzgasse 6, 1030 Wien oder per E-Mail an: vavpro@vav.at

§ 3a Konsumentenschutzgesetz (KSchG): Schriftlicher Rücktritt vom Vertrag oder der Vertragserklärung binnen einer Woche, wenn der Versicherer den Eintritt von für Ihre Einwilligung maßgeblichen Umstände als wahrscheinlich dargestellt hat und diese ohne Ihre Veranlassung nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaße eintreten. Der Fristenlauf beginnt mit Erkennbarkeit des Nichteintritts der maßgeblichen Umstände bzw. Eintrittes derselben in erheblich geringerem Ausmaß und Erhalt einer schriftlichen Belehrung über das Rücktrittsrecht. Rechtzeitiges Absenden wahrt die Rücktrittsfrist. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn Sie bereits während der Vertragsverhandlungen wussten oder wissen mussten, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder in erheblich geringeren Maße eintreten werden.

§ 5b Versicherungsvertragsgesetz (VersVG): Rücktritt vom Vertrag binnen zweier Wochen in Schriftform, rechtzeitiges Absenden wahrt die Frist. Dieses Rücktrittsrecht besteht nicht bei einer Vertragslaufzeit von weniger als sechs Monaten. Der Fristenlauf für den Rücktritt beginnt mit Zugang der Polizze, der Versicherungsbedingungen und der Mitteilung gemäß § 252 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG).

§ 5c Versicherungsvertragsgesetz (VersVG): Rücktritt vom Vertrag oder der Vertragserklärung binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Schriftform; rechtzeitiges Absenden wahr die Frist. Dieses Rücktrittsrecht besteht nicht bei einer Vertragslaufzeit von weniger als sechs Monaten. Der Fristenlauf für den Rücktritt beginnt, wenn Ihnen die Polizze, die Versicherungsbedingungen und die in § 252 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vorgesehenen Informationen zugegangen sind.

Datenschutz: Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung von Daten: Der Antragsteller und gegebenenfalls die zu versichernde(n) Person(en) stimmt (stimmen) ausdrücklich zu, dass zur Beurteilung, ob und unter welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, nach Eintritt eines Versicherungsfalles zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen Personenidentifikations- und Versicherungsfalldaten von der VAV Versicherung an andere die Schadenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen weitergeleitet und von diesen an die VAV Versicherung übermittelt werden. Diesem Zweck dient auch das „Zentrale Informationssystem – ZIS“ des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem iSd § 4 Z 13 Datenschutzgesetz 2000). Der Antragsteller und gegebenenfalls die zu versichernde(n) Person(en) stimmt (stimmen) weiters zu, dass die VAV Versicherung Personenidentifikations- und Vertragsdaten zu ihrer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Produkte verwendet.

In welcher Form sind Erklärungen abzugeben?

Soweit in den Bedingungen nichts anderes vorgesehen ist, ist für sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers an den Versicherer die geschriebene Form erforderlich, sofern nicht die Schriftform ausdrücklich und mit gesonderter Erklärung vereinbart wurde. Der geschriebenen Form wird durch Zugang eines Textes in Schriftzeichen entsprochen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z.B.: Telefax oder E-Mail) Schriftform bedeutet, dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss.

Verwaltungskosten: Bei einer vertraglich vereinbarten Laufzeit des Versicherungsvertrages von 10 Jahren sind die in der Prämie enthaltenen Verwaltungskosten in Höhe einer Gesamtjahresprämie auf Basis eines tatsächlichen Bestehens des Versicherungsvertrages von 10 Jahren kalkuliert. Bei vorzeitiger Vertragsauflösung vor Ablauf des zehnten Versicherungsjahres wird der nicht verdiente Anteil (d.h. pro angefangenem Versicherungsjahr gilt 1/10 der in der Prämie enthaltenen Verwaltungskosten als verdient) vom Versicherungsnehmer rückgefordert (gem. Art. 4, Abs. 5 ABS). Bei einer vertraglich vereinbarten Laufzeit des Versicherungsvertrages von weniger als 10 Jahren entfällt Art. 4, Abs. 5 ABS.

Die Nachzahlung berechnet sich nach der tatsächlichen Vertragsdauer und beträgt nach

- einem bis zu drei Jahren	70 %

- vier Jahren	60 %

- fünf Jahren	50 %

- sechs Jahren	40 %

- sieben Jahren	30 %

- acht Jahren	20 %

- neun Jahren	10 %

der ersten Gesamtjahresprämie.

Aufsichtsbehörde: Österreichische Finanzmarktaufsicht (FMA); Otto Wagner-Platz 5, 1090 Wien